Door het invullen van onderstaand formulier kunt u zich aanmelden als "Vriend van Pisa".

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon

E-mail *

Voorkeur contact via e-mail via de telefoon

Inschrijven voor een activiteit Graag Nog niet

Ik schrijf mij graag in voor de volgende actviteit Geef hier aan voor welke activiteit u zich wenst aan te melden en op welke dag/datum *

Ik wil graag een sponsoractie organiseren Graag Nog niet

Dit is mijn voorstel voor een sponsoractie Omschrijf hier kort en duidelijk uw voorstel *

Ik wil een vriend van Pisa worden Graag Nog niet

Bankrekening *

Bedrag in € *

Mijn bovenstaande donatie is per maand per kwartaal per jaar

Toelichting Wij vertrouwen erop dat U het toegezegde bedrag zelf overmaakt op bankrekeningnummer: 15.61.84.109 van de Stichting Vrienden van Inloophuis Pisa. Omdat wij in de bankafschriften alleen uw naam en bankrekening zien gebruiken wij uw adresgegevens van dit formulier om U te bedanken.

Ik heb bovenstaande toelichting gelezen en begrijp dat dit geen automatische incasso opdracht is. *

Ik wil vrijwilliger worden Graag Nog niet

Maak uw functie keuze Gastvrouw/Gastheer Overig

Ik kan het volgende betekenen voor Pisa Omschrijf hier kort en duidelijk uw voorstel

Ik heb een vraag
een suggestie
een klacht
geen opmerkingen

Mijn vraag is Omschrijf hier kort en duidelijk uw vraag

Mijn suggestie is Omschrijf hier kort en duidelijk uw suggestie

Mijn klacht is Omschrijf hier kort en duidelijk uw klacht

Veiligheids code

Dank voor het versturen van uw aanvraag!

U ontvangt op het door aangegeven e-mail adres een bevestiging van de door u verstrekte gegevens.

Een medewerker/ster van Inloophuis Pisa neemt zo spoedig mogelijk contact met u op.